現場スタッフが書く介護記録の一つに「生活記録表」があります。
利用者の健康状態やサービスの提供状況の記録です。事業所や施設によって呼び名が異なる場合があります。
でらケアでは「看介護実施記録」と呼んでいます。(でらケアを共同開発した介護施設由来)
健康状態を知るための最も客観的で基本的な記録であり、提供した基本的なサービスも分かる、現場では必要不可欠な記録です。
主な記録項目は、体温、血圧、脈拍などのバイタル情報、食事、入浴、排せつ、水分摂取量などです。
数値や○×、5段階、10段階評価(例えば食事量で、全部食べたら10、半分なら5)などの形式で記録されている事業所が多いと思います。
基本的には、生活記録表で記録する情報は、誰が記録しても同じ情報になるはずですので、数値や○×での記録とすることで、表現の揺らぎをなくし客観的な情報として捉えやすくなります。
そこで表現の揺らぎがあると混乱の元になります。ただ、手書きの場合はどうしても揺らぎがで出てきてしまいます。
提供した場合を「○」とするのか、「レ」とするのか「OK」と書くのか、丸と思っていたら数字のゼロだったとか・・・
細かいことでが、こういった認識のズレが思わぬ事態を招く事があります。
でらケアなら、誰がつけても同じ表現で記録ができます。
画面を開いて、タッチで選択していくだけです。
実際の記録した結果もこのように見やすく表示されます。
でも、それだけじゃ利用者さまの様子は把握できないよね?と思われた方。
その通りです。利用者さまの様子を記録する「ケース記録」については次回ご紹介したいと思います。
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